大亞電腦信用卡授權書

一、本人(以下簡稱授權人)茲授權大亞電腦公司(以下簡稱大亞電腦)得自下列信用卡直接扣款，以支付授權人向大亞電腦所報名課程之款項；本授權資料大亞電腦將妥慎保存，並保證資料絕不外流。

 1 . 授權人基本資料：

    姓名：                       報名課程：                      分校：               

出生年月日：                         身分證字號： □□□□□□□□□□

電話：(公)                     (宅)                     (行動)                       

聯絡地址：                                                                        

戶籍地址：                                                                        

 2 . 扣款金額：新台幣                    元整

 3 . 信用卡資料：(請勾選並詳細填寫)

  持卡人姓名：                                    (信用卡正面之英文姓名)

  信用卡卡別：  □ VISA       □ Master Card

  發卡銀行：

  信用卡卡號：□□□□ □